Rawat Dirumah

1. Pasien memiliki penyakit berat selama 3 bulan terakhir

A. Ya

B. Tidak

2. Pasien dirawat > 2 kali dalam 1 tahun terakhir

A. Ya

B. Tidak

3. Pasien menggunakan alat bantu (selang makan, selang kencing, oksigen)

A. Ya

B. Tidak

4. Pasien dapat berkomunikasi (pasien dapat menjawab pertanyaan)

A. Ya

B. Tidak

5. Pasien memiliki keluarga atau orang yang diperbantukan untuk merawat

A. Ya

B. Tidak